精神障害の中でも、古くから病理の深さと治療の困難さから注目を集めていたものの1つに統合失調症と呼ばれる精神疾患があります。
統合失調症とはいったいどのような精神障害なのか、その原因や特徴、症状と治療法についてわかりやすく解説します。
目次
統合失調症とは
統合失調症とは、幻覚や妄想などの派手な症状を呈し、その後どんどんと意思の疎通が困難となり、最終的に人格の荒廃をきたす精神障害です。
統合失調症の特徴
人間の精神機能には知覚や思考、認知、感情、行動など様々な種類があり、私たちはこれらをうまくまとめ上げることで社会生活を送っています。
しかし、この精神的な諸機能のまとまり、つまり統合が失われるという症状を示すのが統合失調症なのです。
統合失調症には様々な類型がありますが、現在最も採用されている分類としては症状ごとに分ける方法です。
【統合失調症の症状】
- 陽性症状：幻覚や妄想など、現実には存在しないものが知覚されることを主とする症状
- 陰性症状：感情や意欲、思考力などの精神機能が著しく低下する症状
- 解体症状：会話や行動にまとまりがなく、感情が平板化もしくは適切でないなど人格の解体は見られる症状
また、統合失調症は奇妙な言動により、周囲の目には奇異に映りますが、本人はその異常な体験や行動が病的であるという自覚が無いことも大きな特徴です。
統合失調症は早期治療によって症状を抑えることが予後の良好さを予測するうえで非常に大切ですが、この病識のなさによって必要な医療機関に繋がるまでに時間がかかるということもこの疾患の治療をより難しくしています。
統合失調症の原因
そもそも精神疾患の原因に着目をした分類法に病因論と呼ばれるものがあります。
【病因論による分類】
- 外因性疾患：脳の外傷や内臓の不調など器質的な異常により精神症状を呈するもの
- 内因性疾患：現代の科学ではその原因を特定できないもの
- 心因性疾患：ストレスや内的葛藤など心理的要因によって精神症状を呈するもの
そして、クレペリンが二大精神病論を提唱してから、統合失調症は内因性の精神疾患であるということは変わっていません。
確かに、統合失調症患者の一族には同様の疾患を発症している人が多いという報告もあり、何らかの遺伝的リスクがあり、そこに環境からのストレスがかかることによって発症ずると考えられているものの、統合失調症の詳細な原因は現在の科学では不明なのです。
しかし、統合失調症に対する薬物療法の研究の中で、次のような発症に関連しているであろう要因が指摘されています。
ドーパミン仮説
1つはドーパミン仮説と呼ばれており、主に統合失調症の陽性症状に深く関与していると考えられています。
実は統合失調症に代表される幻覚や妄想などの症状は覚せい剤でも引き起こされることが知られており、この覚せい剤は脳内のドーパミンと呼ばれる神経伝達物質の伝達量を向上させる作用を持っています。
そして、抗精神病薬では、このドーパミンの過剰を抑えることで症状を低減させるものであり、統合失調症の発症や症状の維持に関連していると考えられているのです。
そして、統合失調症の症状に関わるドーパミンの伝達系とは中脳辺縁系もしくは中脳皮質系と呼ばれる部位であろうことが分かっていますが、このドーパミンの過剰が、シナプスから放出されるドーパミンの量が増えたことによるものなのか、放出されたドーパミンを受け取る受容体の数が増えたのかについては分かっていません。
また、この仮説は陽性症状を説明できるものではありますが、陰性症状がなぜ起こるのかまではカバーしていないという限界もあります。
グルタミン酸仮説
グルタミン酸仮説は、統合失調症がグルタミン酸の働きが弱まることによって生じるとする説のことです。
これも、覚せい剤であるファイサイクリジン（PCP）と呼ばれる薬物が流行した際に、統合失調症とよく似た症状を呈することで注目を集めました。
PCPによる症状は他の覚せい剤と異なり、幻覚や妄想といった陽性症状だけではなく、感情の平板化や自閉などの陰性症状も見られることが大きな特徴であり、ドーパミン仮説とは異なり統合失調症の症状を広くカバーしています。
PCPはグルタミン拮抗物質、つまりグルタミン酸が結合する部位であるNMDA受容体をブロックする作用があります。
そのため、陰性症状もカバーするグルタミン酸仮説に基づき治療薬を開発し、それで統合失調症が完治するようなことがあれば真の原因として認めることができるのですが、残念なことにグルタミン酸神経伝達の増強は興奮毒性と呼ばれる、神経細胞へのダメージに繋がり危険なため、治療薬の開発が困難となり、この仮説の検証がなされていないままとなっています。
統合失調症の治療法
統合失調症は現代の医学では完治することができない病気です。しかし、症状を抑え、日常生活を送るレベルにまで回復させる寛解は可能だと言われています。
そのための治療法として最も大事なのは薬物療法です。
統合失調症の治療薬としてまず考えるべきは非定型抗精神病薬（第二世代抗精神病薬）です。
ドーパミン仮説の際に触れましたが、ドーパミンの過剰を抑えることで統合失調症の陽性症状を軽減させることは可能です。
しかし、ただドーパミンの放出を全体的に抑えてしまうと、ドーパミンの分泌が必要な部位にも作用してしまい、パーキンソン様症状など重大な副作用が生じてしまう可能性があります。
そのため、陽性症状を引き起こしているであろう脳神経回路にのみ選択的に作用するよう工夫された非定型精神病薬は副作用も少なく、十分な治療効果が見込めるとされています。
また、それと併用して、日常的な生活習慣を整え、スポーツやレクリエーション、作業療法、SSTなどの生活支援を行い、社会復帰や再発防止のためのスキル獲得を支えましょう。
統合失調症に関する研究
統合失調症は非常に古くから注目を集めていました。
古代ギリシャから、精神を病むという精神病の記載がなされていたように、非常に予後が悪く、治療が困難な精神的な異常を精神病と呼んでいました。
体型的な精神医学が形成され、精神病の分類などが進むことに大きく貢献したのは18世紀末にフランスのピネルが、非常に治療が難しい精神病をマニー（双極性障害）、メランコリー（うつ病）、痴呆（認知症）、白痴（知的障害）という4分類を提唱しました。
その後、その弟子のエスキロールはリペマニー（うつ病）とモノマニー（パラノイア）という分類を示すなどを行っていましたが、統一した見解が得られず、精神病というものをうまくとらえる体系化がなかなかなされませんでした。
しかし、精神医学の父と呼ばれるクレペリンによる二大精神病論の提唱によって精神医学における精神病の捉え方は大きく変化します。
クレペリンの二大精神病論
クレペリンは脳の損傷や薬物の使用などの理由を除いた精神病症状を示すもの（内因性精神病）を分類する二大精神病論を提唱しました。
クレペリンは、内因性精神病の研究の中から、一度発症するとどんどん症状が悪化していき、予後が不良なものと良くなったり悪くなったりを繰り返すという大きな違いを発見します。
そして、前者を若いうちから認知症を発症したものと考え「早発性痴呆」、後者を症状の軽減と増悪を繰り返すという意味で「循環病」と名付けます。
このうち、早発性痴呆が現在の統合失調症にあたるものであり、次のような特徴を持っていることを指摘しました。
【早発性痴呆の特徴】
- 原因不明
- 青年期に多く発症する
- 進行性の病気
- 最終的には人格の荒廃に至る
ブロイラーよる横断的視点
このようにして、統合失調症概念の境界線がクレペリンによって確立されたことを受け、統合失調症に関する研究が大きく進みます。
クレペリンは、早発性痴呆と循環病を治療経過においてどんどん悪くなっていくかどうかという縦断的な視点で分類を行いましたが、今度は統合失調症がどのような症状を呈するのかという横断的な視点による研究が行われます。
ブロイラーは、統合失調症の患者の予後がクレペリンが指摘するように必ずしも人格が荒廃し、痴呆の状態に陥るわけではないということを指摘します。
これによって統合失調症は認知症とは異なる疾患であるという方向が示されたのです。
そして、統合失調症の症状は「頭のまとまり（連合）が保たれなくなり、精神機能が分裂してしまっているために起こる」ことを指摘し、早発性痴呆ではなく、精神分裂病と改めて命名しました。
そして、多彩な症状を示す統合失調症の症状が、現在の医学では原因不明であるが、何らかの身体的疾患過程に由来するものを一級症状、患者のこころが反応を起こし生じるものを二級症状として分類し、統合失調症にのみ見られる症状は次の4つが挙げられると指摘しています。
【ブロイラーの4つのA】
- 連合弛緩（Assoziationslockerung）：思考のまとまりのなさ
- 両価性（Ambivalenz）：ある対象に対して、同時に相反する感情を抱く（好きだけど嫌い、楽しいけどつまらないなど）
- 自閉（Autismus）：外界との接触を避け、内界に閉じこもる傾向
- 情動の障害（Affekt-Rigiditat）：感情が非常に鈍感になるもしくは敏感になる
統合失調症では幻覚や妄想が特に奇異に映るため、注目されがちですが、ブロイラーはそれらの症状は他の精神疾患でも見られることがあり、統合失調症の核となるのは連合弛緩の他ならず、その他の多くの症状は連合弛緩に起因することを指摘しています。
ヤスパースとシュナイダーによる病態整理
ヤスパースは、統合失調症の患者が示す症状をどこまで追体験できるのかという視点からその病理の深さを検討しています。
例えば、なんだか疲れているときに後ろを歩いてくる人が「自分の後をつけてきている」と思うということはあり得るかもしれません。
しかし、「頭の中に小人がいて、一日中話しているんです」という妄想に共感することは難しいでしょう。
このように、ヤスパースは患者の示す症状にはどこまで追体験をしてみても共感し、理解することが難しいものがあることに気付き、これを心理的了解が可能かどうかということで病理の深さを捉えようとしたのです。
また、シュナイダーは統合失調症患者の体験はその内容と形式に区別できるとし、形式を重視した一級症状を提唱しました。
これは、統合失調症を診断するうえで特に重要な症状と考えられており、現代の精神障害の診断基準であるDSMの基礎ともなっています。
【シュナイダーの一級症状】
- 考想化声（自分の考えが声として外から聞こえてくること）
- 話しかけと応答の形の幻聴（複数人が会話をしている幻聴）
- 自分の行為に伴って口出しする形の幻聴
- 身体への非影響体験（電波によって身体が操作されているなどの運動、感覚面における影響体験）
- 思考奪取やその他思考領域への影響体験（考えを抜き取られたなど思考面での影響体験）
- 考想伝播（考えていることが他人に伝わってしまっていると考える）
- 妄想知覚（隣の人がご飯を食べ始めたから自分のことを嫌っているなど誤った意味づけを行うこと）
- 感情、衝動、意志の領域に現れるその他のさせられ体験、影響体験
そして、シュナイダーはこれらの一級症状がみられ、かつ器質的な異常の可能性を除外できる際には、「控えめに言って」統合失調症であると言えると指摘したのです。
統合失調スペクトラム概念と統合失調症の呼称変更
シュナイダーが一級症状を提唱した30年後の1980年には、米国精神医学会が発行したDSM-Ⅲにおいて、世界的に標準化がなされた統合失調症の診断基準が発表され、その診断基準にはシュナイダーによる一級症状が採用されました。
しかし、統合失調症は非常に多彩な症状を呈するということもあり、統合失調症のような症状を示すものの、診断基準に合致しない臨床例が多数報告されることとなります。
シュナイダーやDSMによる診断基準では、精神的な異常である精神病と健常者、つまり「異常と正常」を分ける境界線を引いたわけですが、そもそもそれらを分けるうえで重要となる視点は「社会生活に重大な問題が生じているのか」と「治療が必要かどうか」というものです。
そして、統合失調症に該当しなくても、これらの2要件は満たされるため、健常者から統合失調症に至るまでは連続体を成しているという統合失調スペクトラム概念が提唱されます。
この統合失調スペクトラムには次のような疾患が程度の差はあれ、連続体を成していると考えます。
【統合失調スペクトラム概念に該当する精神障害】
- 統合失調症
- 統合失調様障害
- 短気精神病性障害
- 妄想性障害
- 統合失調型パーソナリティ障害
※下に行くほど症状が比較的軽度となる
そして、この統合失調スペクトラムの考えは、DSM-5で取り入れられ、統合失調症は「統合失調症スペクトラム障害および他の精神病性障害群」の1つとしての立ち位置を確立したのです。
また、2002年までは日本精神神経学会はブロイラーから続く「精神分裂病」という呼称を用いていましたが、この呼称の持つマイナスイメージが患者の社会適応や家族の負担に繋がっているという指摘を踏まえ、精神的機能の統合が失われたという意味を持つ統合失調症がその診断名として採用され、現在に至ります。
統合失調症について学べる本
統合失調症について学べる本をまとめました。初学者の方でも手に取りやすい入門書をまとめてみましたので、気になる本があればぜひ手に取ってみてください。
マンガでわかる！統合失調症
統合失調症は非常に多彩な症状を示すため、その全体的な理解が非常に難しいということが初学者の抱える問題です。
そのため、漫画で描かれており読み進めやすい本書から統合失調症を学び始めるのはいかがでしょうか。
患者のための最新医学 統合失調症 正しい理解とケア 改訂版
統合失調症は、特に治療を開始してからも長期化しやすいという特徴があります。
そのため、慢性期の患者さんの問題点と支援のあり方、疑問や悩みに答えるQ&Aも記載している本書から統合失調症の正しい理解に努めましょう。
統合失調症は内因性精神疾患の代表例
統合失調症は古くから精神医学の中でも注目を集めてきた精神疾患です。しかし、その明確な原因や治療法は確立されておらず、今後の研究発展が望まれます。
ぜひこれからも統合失調症に関する最新の情報に注目し、学んでいきましょう。
【参考文献】
- 馬場存（2008）『統合失調症─概説とその音楽療法─』音楽医療研究 1(1), 13-37
- 布施裕二（2004）『「統合失調症」についての諸問題』宮崎県立看護大学研究紀要4(1), 1-7
- 安倍川智浩・伊藤候輝・仲唐安哉・小山司（2009）『統合失調症の病態進行のメカニズム』脳と精神の医学 20(4), 311-317
- American Psychiatric Association（高橋三郎・大野裕監訳）（2014）『DSM-5精神疾患の診断・統計マニュアル』医学書院
